症状が疑わしいときには
事故や病気を引き起こす前に必ず医師と相談してください
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循環器内科・内科 まつばらクリニック｜心臓専門医 循環器内科 不整脈 心筋梗塞 京都市 五条大宮
睡眠時無呼吸症候群
睡眠時無呼吸症候群
どのような症状がありますか？
いびきとは？
いびきは、呼吸運動により空気の通り道（気道）の狭くなっている部分で粘膜が振動して起こるもので、口笛と同じ原理です。極端に鼻腔・ノドの狭い重症の人ではあお向けに寝ると目覚めていても起こることがありますが、多くは睡眠中にのみ生じる現象です。これは、眠ってしまうと上気道を構成している筋肉の緊張がゆるむためです。
いびきが生じる場所は小児期では鼻の奥のアデノイドや口の奥の扁桃腺の肥大によることが多く、成人では口の奥ののどちんこのあたりであることが多い。
口の奥は構造上、もともと他の気道の部位に比べて狭くできているので、睡眠によって気道を維持する筋肉の緊張が低下すると、ここを気流が通過するとき表面の振動＝いびきが生じやすくなります。また、いびき音の大きさは、気道の狭まり具合の程度や、呼吸運動の強さに依存します。したがってこのいびきが強いかたに睡眠時無呼吸が疑われます。
睡眠時無呼吸症候群（SAS）の定義
睡眠時無呼吸症候群（Sleep Apnea Syndrome)：
睡眠中に断続的に無呼吸を繰返し、その結果、日中傾眠などの種々の症状を呈する疾患の総称。
無呼吸（apnea）：10秒以上の気流の停止
一晩7時間の睡眠中に30回以上の無呼吸があり、そのいくつかはnon-REM期にも出現するもの。
無呼吸指数 AI（apnea index）：睡眠1時間あたりの無呼吸の回数
AI≧5（回/時間）
無呼吸には3種類あります
閉塞性無呼吸
睡眠中にのどの奥の空気の通り道が閉塞してしまうため息が止まる。
多くはこの閉塞性無呼吸です。
中枢性無呼吸
脳から息を吸う筋肉へ呼吸の命令が行かないために息がとまる。
混合型無呼吸
中枢型無呼吸で始まり、後半になって閉塞型無呼吸に移行する場合。
睡眠時無呼吸の怖いこと
仕事中、運転中に居眠りで労働災害や交通事故をひきおこす危険性があります。
多くはこの閉塞性無呼吸です。
命にかかわる病気である脳梗塞や心筋梗塞をひきおこす危険性が高くなります。
また睡眠時無呼吸は十分治療できる病気です。
閉塞性無呼吸の原因
閉塞性無呼吸症候群は、のどの奥の空気の通り道（気道）が閉塞します。その原因には以下の2つが関係しています。
形態的異常
肥満によって気道周辺に脂肪沈着する、扁桃腺が大きい、舌が大きい、鼻の真ん中が曲がっている、あごが小さいなど。
機能的異常
気道を構成している筋肉の力が低下し舌が後ろに落ち込む。
日本人は太っておられなくても顔のつくりが生まれつき小顎で閉塞されるかたも少なくありません。顎の大きさと顎の下の脂肪のつきぐあいに注意してください。
鼻と胸とお腹にセンサーをつけて精密に診断できます。
息がとまると何が問題か？
酸素不足・吸気努力
空気の通り道が閉塞すると空気中の酸素を肺から血液の中へとりこめないため、体は酸素欠乏状態となります。この時何とか酸素をとりもこうと空気を強く吸い込む努力をするように呼吸の筋肉に無意識に脳から命令がでます。これを吸気努力と言います。
睡眠障害・心血管障害
吸気努力のさいに覚醒します。頻回の覚醒のより睡眠障害が生じます。無呼吸頻度のそれほど多くない症例では、無呼吸による夜間中途覚醒後、ふたたび寝付くまでに時間がかかるために自覚的な不眠を生じるのに対して、無呼吸頻度の多い症例では、このような中途覚醒が習慣化していて、目覚めても数秒以内に再入眠してしまう（ただし、夜間の眠りはきわめて浅い状態が持続する）ため、夜間不眠を自覚せずに昼間の眠気が生じます。
夜間の酸素欠乏状態は自律神経やホルモンのバランスを狂わせます。この狂いは夜間のみならず昼間にも繰り越されていきます。また空気が入ってこないのに息をすいこもうと努力すると胸の中が陰圧となります。このことは結果的に心臓に負担をかけることになります。こらのことが心血管病の発病を促進している可能性が考えられています。
睡眠障害について健常人の睡眠パターン
睡眠中脳波で睡眠の段階が分類できます。横軸は睡眠の時間経過で、縦軸は睡眠の深さです。
睡眠障害閉塞性睡眠時無呼吸患者様の睡眠パターン
深い眠りがないために睡眠の質が悪くなります。
睡眠時無呼吸は危険な病気です。
脳梗塞、心筋梗塞、心不全の発病の危険性が高くなります。このことは、寿命にもかかわります。
Sleep Heart Health Study（SHHS）：
6424名の一般人の調査結果で無呼吸の程度と病気のおこる危険性（正常人の何倍危険か）の関係
| 無呼吸低呼吸指数：数字が大きいほど重症 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 0-1.3の人を基準 | 1.4-4.4の人における 発病の危険性（倍） |
4.5-11.0の人における 発病の危険性（倍） |
11.0<の人における 発病の危険性（倍） |
|
| 冠動脈疾患 | 1.0 | 0.92 | 1.2 | 1.27 |
| 心不全 | 1.0 | 1.13 | 1.95 | 2.38 |
| 脳梗塞 | 1.0 | 1.15 | 1.42 | 1.58 |
〔Shahar E et al； Am J Respir Crit Care Med 2001;163:19 を改変〕
したがって重症の閉塞性睡眠時無呼吸患者の生命予後は悪い傾向にあった。
246名の無治療の閉塞性無呼吸患者を無呼吸指数が20以下の群（n=142）と20以上の群（n=104）に分け長期追跡調査下結果重症の睡眠時無呼吸症候群の人は死亡率が高いことがわかりまた。もちろんこの調査の患者様は色々な年齢の患者様を含んでいるのでこの死亡率がすべての睡眠時無呼吸の患者様にあてはまる死亡率ではありません。
He,J.,Kryger,M.,Zorick,F.J.,Conway,W.,Roth,T.:Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea-Experience in 385 male patients- Chest 94:9～14,1988
睡眠時無呼吸は決して少ない病気ではありません。
| 日本 | 米国 | |
|---|---|---|
| 推定潜在患者数 | 200万人 （人口の1.7％ ※1） |
1800万人 （人口の6％ ※2） |
＊1：治療学30(2) 179‐182，1996，閉塞性睡眠時無呼吸症候群の有病率と性差、年齢差
＊2：N ENGL J MED328 1230 - 1235 ，1993，
The Occurence of Sleep-Disordered Breathing Among Middle-Aged Adults
睡眠時無呼吸症候群セルフチェック
日中の眠気の程度、いびき、生活習慣など問診の際に用いられるEpworthの眠気テスト（ESS）で昼間の眠気の評価が出来ます。ベットパートナーとご一緒に回答していただくことが望ましいです。合計10以下のものは正常で10点以上は睡眠時無呼吸の可能性が高くなります。
| 状況 | 点数 |
|---|---|
| 1．座って読書しているとき | 0 1 2 3 |
| 2．テレビを見ているとき | 0 1 2 3 |
| 3．公の場所で座って何もしないとき（たとえば劇場や会議） | 0 1 2 3 |
| 4．1時間続けて車に乗せてもらっているとき | 0 1 2 3 |
| 5．状況が許せば、午後横になって休息するとき | 0 1 2 3 |
| 6．座って誰かと話をしているとき | 0 1 2 3 |
| 7．昼食後（お酒を飲まずに）静かに座っているとき | 0 1 2 3 |
| 8．車中で、交通渋滞で2～3分止まっているとき | 0 1 2 3 |
0：眠くならない。 1：まれに眠くなる。 2：しばしば眠くなる。 3：よく眠くなる。
自宅で簡易検査
就寝時に装着し、鼻の気流・いびきなどの呼吸状態を検査します。鼻につけた管で呼吸で生じる鼻からの空気の流れがわかり呼吸の状態を評価できます。
また指につけた機械で血管の中にながれる酸素の量が正確に測定できます。息がとまれば鼻につけた管の中には空気は流れないので無呼吸が正確に診断できます。さらに無呼吸と同時に血液中の酸素がどの程度低下しているかもわかります。すべてのデータはコンピューターを用いて解析します。
診断ステップ3
医師が検査により以下のことを判定します。
- 無呼吸の重症度
- さらにくわしい検査が必要か判断
- お酒は無呼吸を悪化させます。
- 患者様の病状（重症度や合併症）により早期にCPAP治療の開始が必要か判断
閉塞型無呼吸症候群(OSA)の治療
まず、はじめにまず始めに生活を見直し、生活習慣を改善しましょう。
- 肥満は大敵。減量しましょう。
- 睡眠薬の使用を控えましょう。睡眠薬も、時として無呼吸の促進剤になります。
- お酒は無呼吸を悪化させます。
- たばこも、無呼吸の増強剤になります。
閉塞性睡眠時無呼吸症候群の治療法
中等～重症OSASには、CPAP療法が治療の第一選択といわれています。軽症～中等症には他の治療法が選択される場合もあります。
- 内科的治療：CPAP（シーパップ）経鼻的持続陽圧呼吸法（画像左）
- 歯科的治療：マウスピース（画像中央）
- 外科的手術：口蓋咽頭形成術、咽頭、扁桃、アデノイド切除（画像右）
- 薬物療法
CPAP療法の原理
睡眠時無呼吸
睡眠時無呼吸症候群は、舌が気道をふさぐなどの原因により気道が閉塞し、無呼吸になります。
CPAP療法
CPAPは鼻マスクを介して、一定陽圧の空気を送り込み、上気道を広げます。広げるための圧力は患者様個々に異なります。
CPAPは極めて効果的な治療法です。
CPAPという治療方法は極めて有用です。その理由としてまず第一にCPAPにより閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者様の予後を改善させる可能性が示されたことです。
閉塞性睡眠時無呼吸の患者様でCPAP治療された25人には5年間の経過で死亡されたかたがおられませんでした。
he,J.,kryger,M.,Zorick,F.J.,Conway,W.,Roth,T.:
Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea-Experience in 385 male patients
Chest 94:9～14,1988
CPAPの治療効果はてき面です。しかし…
うまく装着できれば確実に無呼吸が減少します。眠気の強い患者様ではすぐに効果を実感されます。しかし患者様全てがすぐに苦痛感なく装着して眠れるわけではありません。
マスクの違和感、呼気の抵抗感など自覚され装着当初はむしろ不眠になられるかたもおられます。したがってこの治療の治療継続率は65～90％と決して高くありません。当院ではできるだけ装置開始時には1週間毎に外来で患者様の苦痛を十分聞き取り、解決するような方法を提案しております。
